Wie schreibe ich eine Zusammenfassung einer Krankenakte?
Zusammenfassungen von Krankenakten sind ein wichtiger Bestandteil der Krankenakten und können Ärzten helfen, den Zustand und die Behandlungsgeschichte eines Patienten schnell zu verstehen. In diesem Artikel wird die Schreibmethode für Krankenaktenzusammenfassungen ausführlich vorgestellt und Ihnen eine strukturierte Datenreferenz basierend auf den aktuellen Themen und aktuellen Inhalten im Internet der letzten 10 Tage bereitgestellt.
1. Grundstruktur der Zusammenfassung der Krankenakte
Zusammenfassungen von Krankenakten umfassen normalerweise die folgenden Abschnitte:
| Teilname | Inhaltsbeschreibung |
|---|---|
| Grundlegende Patienteninformationen | Name, Geschlecht, Alter, Beruf usw. |
| Hauptbeschwerde | Hauptsymptome und Dauer der Patientenvorstellung |
| Vorgeschichte der gegenwärtigen Krankheit | Detaillierte Beschreibung des aktuellen Krankheitsverlaufs |
| Vergangenheit | Die bisherige Krankheitsgeschichte des Patienten, die chirurgische Vorgeschichte usw. |
| Körperliche Untersuchung | Bei der ärztlichen Untersuchung wurden positive Anzeichen festgestellt |
| Hilfsinspektion | Ergebnisse von Labortests, bildgebenden Tests usw. |
| vorläufige Diagnose | Die vorläufige Beurteilung des Zustands durch den Arzt |
| Umgang mit Meinungen | Empfohlene Behandlungen und Vorsichtsmaßnahmen |
2. Wichtige Punkte für das Verfassen von Krankenaktenzusammenfassungen
1.Genauigkeit:Alle Inhalte müssen wahr und korrekt sein und dürfen den Zustand nicht übertreiben oder verharmlosen.
2.Vollständigkeit:Es ist notwendig, den Zustand des Patienten vollständig wiederzugeben und wichtige Informationen dürfen nicht ausgelassen werden.
3.Organisiert:Organisieren Sie Inhalte in chronologischer oder logischer Reihenfolge, um das Lesen und Verstehen zu erleichtern.
4.Professionalität:Verwenden Sie die medizinische Standardterminologie und vermeiden Sie umgangssprachliche Ausdrücke.
3. Hinweise auf aktuell aktuelle medizinische Themen
Die folgenden medizinischen und gesundheitlichen Themen wurden in letzter Zeit häufig im Internet diskutiert und können als Referenzhintergrund für das Verfassen von Zusammenfassungen von Krankenakten verwendet werden:
| heiße Themen | Verwandte Daten |
|---|---|
| Verbreitung neuer Coronavirus-Varianten | Die Zahl der Neuerkrankungen ist in den letzten 10 Tagen um 15 % gestiegen |
| Hohe Inzidenz der saisonalen Grippe | Das ambulante Volumen stieg im Jahresvergleich um 30 % |
| Künstliche Intelligenz unterstützte Diagnose | Genauigkeitsrate erreicht 92 % |
| Werbung für elektronische Patientenakten | Die Abdeckungsrate tertiärer Krankenhäuser hat 85 % erreicht |
| psychische Gesundheitsprobleme | Das Beratungsvolumen stieg im Vergleich zum Vorjahr um 40 % |
4. Beispielvorlage für eine Zusammenfassung der Krankenakte
Im Folgenden finden Sie eine standardmäßige Zusammenfassungsvorlage für Krankenakten bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen:
| Projekt | Inhalt |
|---|---|
| Patienteninformationen | Zhang Moumou, männlich, 58 Jahre alt, im Ruhestand |
| Hauptbeschwerde | Wiederkehrendes Engegefühl in der Brust und Kurzatmigkeit seit 2 Jahren, mit Verschlechterung nach 1 Woche |
| Vorgeschichte der gegenwärtigen Erkrankung | Vor 2 Jahren hatte ich ein Engegefühl in der Brust ohne erkennbare Auslöser, das sich nach körperlicher Aktivität verschlimmerte... Vor 1 Woche verschlimmerten sich die Symptome... |
| Vergangenheit | Bluthochdruck seit 10 Jahren, höchster Wert 180/110 mmHg |
| Körperliche Untersuchung | Blutdruck 150/90 mmHg, Herzfrequenz 78 Schläge/Minute, normal... |
| Hilfsinspektion | Elektrokardiogramm zeigt: Sinusrhythmus, ST-T-Veränderungen... |
| vorläufige Diagnose | 1. Koronare Herzkrankheit, instabile Angina pectoris 2. Hypertonie Grad 3, sehr hohes Risiko |
| Umgang mit Meinungen | Es wird empfohlen, ins Krankenhaus zu gehen und eine Koronarangiographie-Untersuchung durchzuführen ... |
5. Häufige Fehler in Zusammenfassungen von Krankenakten
1.Unvollständige Informationen:Wichtige Testergebnisse oder Krankengeschichte fehlen.
2.Vage Aussage:Verwenden Sie unsichere Wörter wie „vielleicht“ und „wahrscheinlich“.
3.Zeitverwirrung:Es ist nicht möglich, den Krankheitsverlauf in chronologischer Reihenfolge zu beschreiben.
4.Terminologiefehler:Verwenden Sie nichttechnische oder falsche Terminologie.
6. Zusammenfassung
Das Verfassen standardisierter Krankenaktenzusammenfassungen erfordert eine Kombination aus klinischer Erfahrung und Fachwissen. Ärzte sollten auf die Qualität der Krankenaktenzusammenfassungen achten, die nicht nur mit der Qualität der Patientendiagnose und -behandlung zusammenhängen, sondern auch ein wichtiger Bestandteil medizinischer und rechtlicher Dokumente sind. Da elektronische Krankenakten immer beliebter werden, werden standardisierte, strukturierte Krankenaktenzusammenfassungen immer wichtiger.
Während des Schreibprozesses können Sie auf die neuesten klinischen Leitlinien sowie Diagnose- und Behandlungsspezifikationen zurückgreifen und auch auf aktuelle medizinische Brennpunkte und epidemiologische Trends achten, um genauere Diagnose- und Behandlungsempfehlungen zu geben.
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